导语：*褐斑是一种慢性获得性色素增加性皮肤病，此病多在日晒后诱发或加重，提示紫外线是*褐斑发病的重要因素，本病女性多见，且女性患者的雌激素水平增高，说明性激素异常也是*褐斑形成的主要病因。目前*褐斑治疗方法主要分为药物治疗及激光治疗。
01了解*褐斑的病因，*褐斑的发病机制复杂，其根本原因仍然不清楚
1、表皮屏障和黑素屏障失衡
大部分*褐斑患者的表皮偏薄，抵抗紫外线的能力下降，角质层含水量下降，临床上表现为干燥乃至脱屑，研究证实，*褐斑患者皮损区的基础经皮水分丢失明显差异于非皮损区，皮损区皮肤屏障更容易被破坏，且更不易恢复，说明*褐斑患者确实存在表皮屏障功能障碍。
*褐斑患者皮损区域基底层黑素细胞活跃，产生合成黑素颗粒增多，不伴有黑素细胞数目的增多。而越来越多的研究表明，除了素颗粒增多，电镜观察发现，*褐斑皮损内素细胞胞质中高尔基体、粗面内质网及线粒体数目增多，真皮内可见噬黑素细胞，这表明黑素合成能力增强。
2、血管因素
*褐斑患者皮损区真皮中小血管数量和血管体积均明显增加，且与*褐斑的颜色深浅成正比，同时皮损区血管内皮生长因子表达明显增高，研究表明，血管内皮生长因子水平升高，局部血管数量和体积也会增加。
采用脉冲染料激光治疗*褐斑取得显著疗效，表明脉冲染料激光封闭真皮浅层血管后，有效抑制了该区域的血管增生及血管内皮生长因子的表达，而这些可能在*褐斑的形成中发挥了作用。
3、局部微生态
正常情况下，皮肤表面存在大量的微生物，可分为常驻菌和暂住菌，前者主要包括如痤疮丙酸杆菌，表皮葡萄球菌等，后者包括棒状杆菌，需氧革兰氏阴性杆菌及产色素的微球菌等，研宄发现*褐斑和正常皮肤区域菌群对比，主要常驻菌如表皮葡萄球菌活菌数和分离率变化不明显。
而微球菌、痤疮丙酸杆菌及暂住菌显著增加，尤其是桔*素和褐色素的微球菌数目明显增多。随着气温升高，产桔*素和褐色素的微球菌活性增加，数目会增多，使色素加深。滥用化妆品尤其是劣质化妆品，或含有防腐剂、重金属或者氧化亚油酸等物质的产品，是打破这种局部微生态平衡的重要因素。
4、自由基
自由基与*褐斑关系密切，当体内氧化与抗氧化平衡紊乱时，氧自由基过度生成，抗氧化酶活性降低。过氧化脂质增多，可启动酪氨酸氧化活性加速，黑素颗粒增多，形成*褐斑。
02皮秒激光可以用于治疗*褐斑，化学剥脱同样也是一种辅助治疗手段
1、皮秒激光
皮秒激光的特点是脉宽非常短，仅为传统Q开关纳秒激光的百分之一。根据选择性光热作用理论，激光在此超短脉宽下瞬间被色素靶基吸收，光能极少转化成热能，因此对周围组织很少损伤，而靶基黑素吸收光能后其体积发生极速膨胀，脉冲能产生强大的光机械冲击效应，可以粉粹色素颗粒。
因此皮秒激光只需要更低的能量密度和更少的治疗次数即可实现靶组织清除，而不会损伤周围组织。另外皮秒激光的光机械效应更强，作用色素颗粒后可以形成更小的颗粒，相比Q开关纳秒激光，只需要一半的能量密度，因此治疗上更少的次数即可获得更好的清除，且对皮肤的损伤更小。
其作用原理为：受激光照射病变部位的黑素颗粒选择性吸收能量后，迅速膨胀、破裂、形成小碎片，继而被体内的吞噬细胞吞噬排除体外。而我们采取的大光斑、低能量、多次反复的治疗方法可尽量避免局部炎症加重，从而降低色素沉着的发生。
但是仍有文献报道，部分患者经过激光和强脉冲光治疗后会有不同程度的色素脱失和色素沉着现象，这也给单一激光治疗*褐斑带来一定风险和难度。而氨甲环酸由于其与参与黑素代谢的酪氨酸部分结构相似，可竞争性抑制酪氨酸酶进而抑制黑素的生成。越来越多的学者开始使用大光斑、低能量Q-Switched激光治疗*褐斑。
应用大光斑、低能量、反复多次治疗的机制尚不明确，推测可能与亚细胞选择性光热作用有关。激光的亚细胞选择性光热作用使能量集中作用于树突中的黑素小体，黑素颗粒遭到破坏，同时黑素细胞不被破坏。
*褐斑激光治疗后复发及色素沉着或色素减退也是影响*褐斑治疗疗效的重要因素，过高的激光能量参数选择可能会对黑素细胞有光*性，甚至出现点状色素脱失。随着科技的发展，更高疗效的激光譬如皮秒激光的问世，可以将原来纳秒级的激光击碎的色素颗粒变得更为细小，而且大光斑低能量，临床疗效和安全性明显得到提高。
2、剥脱治疗
（1）化学剥脱剂
化学剥脱是治疗*褐斑的一种辅助治疗手段，因为它能使表皮重塑以及增加角质形成细胞的代谢。有几项研究表明，浅剥脱对表皮型的*褐斑可能有效。剥脱剂有多种：如水杨酸、维Ａ酸、乙醇酸、三氯乙酸等，其剥脱的深度取决于药物的浓度、剂量和作用时间。高浓度可直接剥脱表皮，连同基底层色素细胞，清除色素颗粒，对难治性*褐斑效果较好，但不良反应较多，容易出现接触性皮炎，术后炎症后色素沉着，及术后复发等情况。
（2）物理磨削术
包括皮肤磨削术和微晶磨削术，通过磨削掉原来的表皮，刺激新表皮生长。皮肤磨削术的深度为真皮浅层，微晶磨削术仅针对表皮角质层。相对而言皮肤磨削术效果更好，但同样面临术后色素沉着，疤痕及术中充血，术后恢复、复发率高等问题。
结语：迄今为止治疗*褐斑的方法多达数十种，而且还在不断增加，仍未出现可完全治愈*褐斑的方法。*褐斑是一种发生在面部的难治性色素增加性皮肤病，主要因为色素细胞功能性活跃导致。皮秒激光治疗*褐斑效果较好，治疗后发生炎症后色素沉着机率不高，患者满意度高。进一步了解*褐斑的发病机理，将有助于今后治疗这一常见但具有挑战性的疾病。而新的研究将继续增加我们对*褐斑的认识，以及如何更好地治疗它。
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